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巴中经开区“9·17”高处坠落一般生产安全事故调查报告

发布日期:2021-01-27 10:21   浏览量:

巴中市人民政府

关于巴中经开区“9·17”高处坠落一般生产安全

事故调查报告的批复

 

市应急管理局:

你局《关于批复〈巴中经开区“9·17”高处坠落一般生产安全事故调查报告〉的请示》(巴市应急〔20215号)收悉。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的相关规定,经市政府研究,现批复如下。

一、同意事故调查组对事故原因的分析和事故性质认定。

二、同意事故调查组对事故责任的划分和对责任单位、责任人的处理建议。

此复。

附件:巴中经开区“9·17”高处坠落一般生产安全事故调查报告

 

 巴中市人民政府

                                   2021119

附件

巴中经开区“9·17”高处坠落一般生产安全

事故调查报告 

 

2020917850分许,巴中经开区置信城·壹号院项目工地发生高处坠落一般生产安全事故,保洁工人李固祥在做5号楼外墙清洗准备工作时,不慎从5号楼19楼楼顶女儿墙上坠落至1楼平台,经巴中骨科医院120急救医生现场检查无生命体征,当场宣布死亡,直接经济损失98万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定和市政府授权,成立了由市应急管理局副局长马再兴为组长,市应急管理局和巴中经开区相关职能部门的相关人员为成员的巴中经开区“9·17”高处坠落一般生产安全事故调查组。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任人及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施及建议。

一、基本情况

(一)晋霖建工集团有限公司。

该公司成立于2002年9月27日,法定代表人:赖晋霖;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册资本:壹亿陆仟捌佰万人民币;经营范围:建筑、公路、市政公用、水利水电、公路交通、建筑装饰装修、环保、河湖整治、古建筑、城市及道路照明、土石方、体育场地建设、地基基础、钢结构、预拌混凝土、模板脚手架、铁路、港口与航道、电力、矿山、冶金、石油化工、通信、机电、起重设备安装、电子与智能化、消防设施、防水防腐保温、桥梁、隧道、建筑机电安装、建筑幕墙、公路路面、公路路基、铁路电务、铁路铺轨架梁、铁路电气化、机场场道、民航空管工程及机场弱电系统、机场目示助航、港口与海岸、航道、通航建筑物、港航设备安装及水上交管、水工金属结构制作与安装、水利水电机电安装、输变电、核工程、海洋石油、地质灾害治理、园林绿化工程施工;机械设备租赁;建筑材料销售;预制构件产销(依法须经相关部门批准后方可开展经营活动)。统一社会信用代码:9151190074228038XE。公司住所:四川省巴中市巴州区回风弘鼎国际小区2#8楼。营业期限:2002927日至长期。安全生产许可证:(川)JZ安许证字[2005]001566,有效期2020219日至2023219日。资质类别及等级:公路工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、起重设备安装工种壹级、消防设施工种专业承包壹级、桥梁工种专业承包贰级、防水防腐保温工种专业承包壹级、桥梁工种专业承包贰级、隧道工种专业承包贰级、钢结构工种专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包贰级、古建筑工程专业承包壹级、城市及道路照明工程专业承包贰级、公路路面工程专业承包贰级、公路路基工程专业承包贰级、公路交通工程公路安全设施专业承包贰级、环保工程专业承包贰级、特种工程专业承包不分等级(限结构补强)。

(二)巴中经开区置信城·壹号院项目概况。

    置信城·壹号院项目位于巴中经开区,由巴中置信投资有限公司投资开发,工程立项批准文号为川投资(2019-511924-70-03-327011FGQB-0003号,资金来源为巴中置信投资有限公司自筹;一期总建筑面积38196.64平方米,预计总投资约九千五百七十万元(9570万元)。

(三)合同签订情况。

20181226日,巴中置信投资有限公司将巴中经开区置信城·壹号院项目3456幢总承包发包给晋霖建工集团有限公司,建筑面积约2.8万平方米,签约合同价叁仟肆佰万元(3400万元),承包人项目经理杨康均。2019214日,晋霖建工集团有限公司组建置信城·壹号院一期项目部,任命杨康均为巴中经开区置信城·壹号院一期项目经理。

二、事故发生经过

2020917850分左右,巴中经开区置信城·壹号院项目工地5号楼进行外墙清洗作业,晋霖建工集团有限公司保洁工人李固祥在做5号楼外墙清洗准备工作时,不慎从5号楼19楼楼顶女儿墙上坠落至1楼平台,经巴中骨科医院120急救医生现场检查无生命体征,当场宣布死亡。

三、事故报告处置救援及伤亡情况

(一)报告及救援情况。

事故发生后,在置信城·壹号院项目工地5号楼一同进行外墙清洗作业准备工作的保洁人员孙正兵立即拨打了120急救电话,现场的相关人员立即报告了晋霖建工集团有限公司巴中经开区置信城·壹号院期项目部,项目部相关人员赶到现场组织抢救,保护现场。约15分左右,巴中骨科医院120急救医生到达现场,经检查李固祥已无生命体征,当场宣布死亡。项目部负责人立即向巴中经开区管委会和相关部门报告了事故情况。910分左右,巴中市公安局经开区分局兴文派出所接警后赶赴现场,经调查勘验排除李固祥从19楼坠落事故为刑事案件。该项目部立即组织成立事故善后处理小组,通过与死者家属协商,达成了善后处理协议。

(二)死亡人员情况。

本次事故死亡人姓名:李固祥,男,52岁,住四川省巴中市巴州区上八庙镇八庙村316号,身份证号码:513027******6196613。

四、事故现场勘验及技术分析情况

2020年9月17日9时20分至11时10分,巴中市公安局经开区分局刑侦大队教导员李记、民警康虔与兴文派出所民警苟康林对现场进行了勘验。        

(一)事故现场情况。

本次事故发生地为晋霖建工集团承建的置信城·壹号院一期项目工地,东面为巴中经开区中威项目工地,南面为巴中经开区怡朵蛋糕加工厂,西面为巴中经开区置信城小区D2区,北面为巴中经开区置信街与桥河街交叉口。

事故现场位于正在进行外墙清洗作业的置信城·壹号院一期项目工地5号楼,框架结构,高19层。通过楼梯到达楼顶,楼顶处发现清洗外墙时使用的安全绳一端固定在一水泥墩上,安全绳另一端从楼顶延伸下垂至1楼平台地面。1楼平台有2cm深积水,在平台处发现一双散落的黄色皮鞋,一摊红色血迹。

(二)当事人回忆和指认情况

据当事人孙正兵、吴北平回忆:917日上午7时左右,外墙清洗人员李固祥、孙正兵、何耀搭乘吴北平的私家车来到置信城·壹号院一期工地,准备继续清洗5号楼外墙,因下小雨无法从事清洗作业,便在5号楼19楼休息。8点过雨停后开始做外墙清洗准备工作,把前一天清洗外墙时4人各自使用的安全绳(吊绳)转移到另一边墙上。4人协同将李固祥、吴北平、何耀的安全绳转移到当天需要清洗的墙面并固定后,吴北平和何耀去5号楼顶层平台调配当天清洗墙面需使用的清洗药水(吴北平和何耀调配清洗药水所在平台属于5号楼整栋楼最顶层,为安全防护四周砌有垂直高度1.5m、宽0.35m的女儿墙,女儿墙外侧铺设有琉璃瓦)。李固祥和孙正兵继续转移孙正兵使用的安全绳,当时李固祥站在吴北平、何耀所在平台边沿女儿墙上,孙正兵在19楼地面平台,垂直高度约3m,李固祥接过孙正兵递交的安全绳,拿着安全绳沿着女儿墙往另一面墙走,孙正兵递交安全绳后背对李固祥,待李固祥发出指令后,解开拴在水泥墩上的安全绳以便固定到另一个地方。吴北平抬头看见李固祥拿着安全绳站在东面女儿墙上往南走,听到孙正兵问李固祥可以解了吗?,李固祥答了一句可以解了。孙正兵按照李固祥的指令在解安全绳时(尚未解开)突听李固祥叫了一声糟了,扭头看见李固祥正从女儿墙边沿铺设的琉璃瓦往下滑落,就大声喊快点,吴北平,李哥掉下去了,吴北平扫了一眼所在平台,没有看见李固祥,就问掉哪里了,孙正兵答掉一楼了,吴北平和何耀便起身往楼下跑,才跑出几步就听到地一声重物坠地的声音,知道李固祥坠楼了。 

孙正兵、吴北平都看见李固祥站在女儿墙上时系有安全带,安全带也固定在安全绳(吊绳)上,但安全带尚未正确扣好,在坠落过程中安全带脱落,没有产生安全保护作用,致使李固祥掉落至一楼平台时身上已经没有安全带,最终当场死亡。

现场勘验时天气阴,光照充足,以上勘验是在自然光下进行的。

五、事故原因和性质 

(一)直接原因。

1.李固祥在从事高空作业时,未正确佩戴和使用劳动防护用品,安全带未高挂低用,未检查并确认安全带锁扣是否可靠,穿戴防滑性较差的皮鞋进行作业。

2.晋霖建工集团有限公司(巴中经开区置信城·壹号院一期项目部)未按规定采取由专业人员搭建脚手架为安全带的使用提供必要条件,未铺设安全网等防护措施

(二)间接原因。

晋霖建工集团有限公司(巴中经开区置信城·壹号院一期项目部)未严格对作业人员进行安全教育和培训,未严格督促作业人员遵守劳动纪律和安全操作规程,在作业时未进行有效的安全防护;当天上午作业前下雨本不具有安全作业条件,置信城·壹号院一期项目部未制止作业人员冒险作业。

(三)事故性质。

经调查认定,巴中经开区“9·17”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位处理建议

(一)对相关责任人员的处理建议。

1.李固祥,男,52岁,住四川省巴中市巴州区上八庙镇八庙村316号,生前系晋霖建工集团有限公司巴中经开区置信城·壹号院一期项目部外墙清洗作业人员,安全意识淡薄,违反安全操作规程,在从事高空作业时未正确使用安全防护用品,负本次事故的主要直接责任。鉴于已经死亡,建议不予追究其相关责任。

2.杨康均,男,55岁,群众,四川省巴中市巴州区人,晋霖建工集团有限公司巴中经开区置信城·壹号院一期项目部经理,未健全本项目的安全生产责任制,未严格实施和督促对作业人员进行安全教育和培训,未认真检查安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患,导致发生生产安全事故,负本次事故的主要领导责任。建议由巴中市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定给予行政处罚。

3.黄毅,男,54岁,中共党员,四川省巴中市巴州区人,晋霖建工集团有限公司巴中经开区置信城·壹号院一期项目部生产经理和安全管理负责人,对作业人员未进行严格的安全教育和培训,未严格督促作业人员遵守安全操作规程,在高空作业过程中未督促安全管理人员到岗到位现场监管,未布置安全防护措施,负本次事故的重要管理责任。建议晋霖建工集团有限公司按内部管理制度予以处理。

4.孙乐,男,32岁,中共党员,四川省巴中市巴州区人,晋霖建工集团有限公司巴中经开区置信城·壹号院一期项目部专职安全管理员,未对作业人员进行严格的安全教育和培训,在施工过程中未到现场监督检查,在不具备安全作业条件时未制止外墙清洗人员冒险作业,对作业人员未正确使用安全防护用品行为未及时制止,负本次事故的重要管理责任。建议晋霖建工集团有限公司按内部管理制度予以处理。

5.杜涛,男,31岁,群众,四川省巴中市恩阳区人,晋霖建工集团有限公司巴中经开区置信城·壹号院一期项目部兼职安全员,未对作业人员进行严格的安全教育和培训,在施工过程中未到现场监督检查,在不具备安全作业条件时未制止外墙清洗人员冒险作业,对作业人员未正确使用安全防护用品行为未及时制止,负本次事故的重要管理责任。建议晋霖建工集团有限公司按内部管理制度予以处理。

要求晋霖建工集团有限公司对黄毅、孙乐、杜涛等相关责任人员的处理结果于市政府批复后15日内书面报送巴中市应急管理局备案。

(二)对责任单位的处理建议。           

晋霖建工集团有限公司是本次事故的主要责任单位。该公司在外墙清洗高空作业时,未按照规定采取搭建脚手架、铺设安全防护网等防护措施;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;在危险作业时未安排专门的人员进行安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,导致发生生产安全事故造成一人死亡,建议由巴中市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)款的规定给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

(一)加强施工现场安全管理。

晋霖建工集团有限公司要深刻吸取本次生产安全事故教训,严格落实企业主体责任。主要负责人要依法对本单位的安全生产工作全面负起责任,认真执行国家的安全生产法律、法规、规范、行业标准,严格落实建设工程的相关管理规定,尤其是要建立和完善好危险作业工种和工序的安全管理,做好对特种作业人员的安全教育培训。要在危险地段和危险作业点设置现场安全管理人员,特别是要做好重大危险部位的安全防护设施的落实,严格安全生产过程风险管控,落实安全隐患排查治理的相关规定,严格督促作业人员遵守劳动纪律、遵守安全操作规程,及时制止人的不安全行为、消除物的不安全状态,消除安全事故隐患。

(二)落实安全生产责任制。

推动企业安全生产责任制的落地落实,建立健全安全生产责任体系,加强安全生产基础管理,抓建章立制,提高安全生产基础管理水平。督促企业把安全生产责任落实到班组、落实到岗位,层层落实责任,压实安全监管职责,严禁以“包”代管,严禁“虚化”安全,实现安全生产本质化,坚决防范安全生产事故的再次发生。

(三)加强行业监管。

要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全谁主管谁负责”“谁审批谁负责的规定履行主管业务范围内的安全生产监管职责。切实明确相关人员及业务部门的安全生产职责并抓好落实。建设行政主管部门要加大对建设施工的执法检查力度,加大对各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为的监督检查,消除产生侥幸心理的条件,特别把作业人员遵守劳动纪律和安全操作规程的执行情况当作一项专门的安全检查,切实消除主管业务范围内的安全生产监管盲区。

 

 

巴中经开区“9·17”高处坠落

一般生产安全事故调查组

2021111

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