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巴中经开区“8·31”放炮一般
巴中经开区“8·31”放炮一般生产安全事故调查报告

发布日期:2020-12-30 17:43   浏览量:

巴府函〔2020174

巴中市人民政府

关于巴中经开区“8·31”放炮一般生产安全事故调查报告的批复

 

市应急管理局:

你局《关于批复〈巴中经开区“8·31”放炮一般生产安全事故调查报告〉的请示》(巴市应急〔2020109号)收悉。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经市政府研究,现批复如下。

一、同意事故调查组对事故原因的分析和事故性质认定。

二、同意事故调查组对事故责任的划分和对责任单位、责任人的处理建议。

此复。

      附件:巴中经开区“8·31”放炮一般生产安全事故调查报告  

 

 巴中市人民政府

                              20201223


附件

巴中经开区“8·31”放炮一般

生产安全事故调查报告

20208311240分左右,巴中经开区泰诚·秦巴国际博览中心项目二标段平基工程工地发生放炮一般生产安全事故。四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司爆破人员刘毅在从事放炮作业时被飞石击中头部,送往医院经抢救无效后死亡,直接经济损失123万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和市政府授权,成立了由市应急管理局副局长马再兴为组长,市应急管理局和巴中经开区相关职能部门的相关人员为成员的巴中经开区“8·31”放炮一般生产安全事故调查组。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效四不放过的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析,查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任人及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

(一)四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司。

该公司成立于2016年7月12日,负责人:苟静;公司类型:有限责任公司(自然人独资);经营范围:经营主体公司委托的爆破作业项目设计施工、安全评估、安全监理(以上项目及期限以许可证为准);(以下范围不含前置许可项目、后置许可项目凭许可证或审批文件经营)地基基础工程;电力工程;防水防腐保温工程;钢结构工程;公路工程;公路交通工程;公路路基工程;航道工程;河湖整治工程;环保工程;矿山工程;桥梁工程;施工劳务作业;市政公用工程;水利水电工程;隧道工程;特种工程;铁路工程;消防设施工程;公共安全检测服务;再生物资回收;工程设计及咨询;职业技能培训(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。统一社会信用代码:91511902MA62D5U80Q。营业场所:四川省巴中市巴州区白云台街兴合半山逸城186B29栋Z单元2楼2号。《爆破作业单位许可证(营业性)》编号:5100001300003;资质等级:一级;从业范围:设计施工、安全评估、安全监理;有效期至2022年6月3日。

(二)泰诚·秦巴国际博览中心二标段项目概况。

泰诚·秦巴国际博览中心二标段项目位于巴中经开区规划19路西侧、规划1路北侧F4-04-01宗地,由巴中市泰美置地有限责任公司开发,四川秦巴永顺建筑工程有限公司总承包。

(三)合同签订情况。

1.2020519日,巴中市泰美置地有限责任公司将泰诚·秦巴国际博览中心项目二标段土石方工程施工发包给四川秦巴永顺建筑工程有限公司,合同编号:TM-BZGJSQ-B2-2020001

2.2020526日,四川秦巴永顺建筑工程有限公司将泰诚·秦巴国际博览中心项目二标段土石方爆破施工发包给四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司,双方签订了《工程爆破施工合同》《爆破施工作业安全协议》。

(四)事故当天爆破现场人员情况。

事故当天爆破现场共6人,分别是项目负责人龙军,安全员张敏,爆破员刘毅(死者)、苟祖刚,实习爆破员包尔全,保管员王爱华。

(五)事故伤亡损失情况。

事故造成1人死亡。死者刘毅,男,45岁,汉族,系四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司爆破员,家住巴中市巴州区兴隆场乡双石村。事故直接经济损失123万元。

2020831日中午12时左右,泰城·秦巴国际博览中心项目二标段平基工程实施土石方爆破,爆破员刘毅、苟祖刚开始起爆作业。1240分左右听到爆破区外有人喊打到人啦,现场安全员张敏迅速向爆破区跑去,在爆破区东面距爆破点88m事后测得数据一挖掘机旁,发现刘毅倒在地上,头部出血己昏迷,随后拨打120电话,巴中骨科医院救护车将刘毅送至本院抢救无效后死亡。

二、事故报告处置救援及伤亡情况

(一)报告及救援情况。

事故发生后,担负东侧规划19路警戒任务的现场安全员张敏迅速向爆破区跑去,在爆破区东面距爆破点88m处一挖掘机旁,发现刘毅倒在了地上,头部出血己昏迷,马上拨打了120电话。项目负责人龙军也随即赶到现场,并对刘毅的口鼻进行了清理,防止异物堵塞呼吸。龙军将事发情况电话向公司负责人苟静作了汇报,苟静安排积极抢救,并向巴中经开区安监分局、经开区公安分局作了报告。10分钟左右巴中骨科医院救护车赶到现场,将刘毅送至本院抢救,1431分宣布死亡。据巴中骨科医院《居民死亡医学证明推断书》诊断为:特重型开放性颅脑损伤失血性体克,直接死亡原因:呼吸循环衰竭。巴中市公安局经开区分局通木垭派出所接报后赶赴现场,经调查勘验排除刘毅被爆破飞石击伤致死事故为刑事案件。四川铁建爆破有限公司巴中分公司随即组织成立事故善后处理小组,通过与死者家属协商,达成了善后处理协议。

(二)死亡人员情况。

本次事故死亡人姓名:刘毅,男,45岁,汉族,住四川省巴中市巴州区兴隆场乡双石村。

三、事故现场勘验及技术分析情况

巴中市应急管理局邀请爆破专家王明政、地质专家熊富敏、化工专家冯炳林等三人组成专家组,对“8·31”放炮一般生产安全事故提供安全生产专家会诊、技术分析咨询服务。2020年9月7日,专家组会同巴中市应急管理局执法人员杜海、李飞,在四川铁建爆破有限公司巴中分公司负责人苟静,项目负责人龙军,安全员张敏的陪同下,对泰城·秦巴国际博览中心项目二标段土石方爆破施工现场进行实地勘验,勘验情况如下。

(一)现场勘验情况。

爆破工地位于巴中经开区规划19路西侧南端,规划1路北侧F40401宗地,东西长175m,南北宽180m以爆破边缘线为测点,东北侧距骨科医院最近点267m,其他方向空旷。831日当天的爆破点位于工地的西侧边缘,起爆顺序由北向南。爆区岩石为灰白色砂岩,整体结构较好,但在重复爆破后的岩体上留有多条深度、宽度不规则的缝隙,可见岩体结构面。根据现场爆破后爆堆形态观察,爆破采用的是加强松动爆破,爆堆自由面表面可见岩块以破裂为主,少有不规则的位移抛掷。从残留炮孔可见炮孔堵塞长度符合安全要求满堵,堵塞炮泥为钻孔岩屑与少许黄土。

死者刘毅倒地位置在爆破点东面88m处,在刘毅倒地位置南偏西3.6m处有挖掘机履带碾压痕迹挖机己移位,压痕较清新,周边无障碍,周边半径10m范围内有极少量岩碴,但因抢救与前期进场人员和下雨等原因,已无法辨认哪一粒与刘毅受伤直接相关。

(二)证据资料调阅收集情况。

1.调阅了施工单位四川铁建爆破工程有限公司编制的泰城·秦巴国际博览中心项目平基工程的爆破技术设计方案,施工组织方案,以及相关报送审批文件;820日后逐日爆破器材领取、发放记录与配送电子通知文件;820日后逐日现场施工记录。

设计参数摘录:炮孔直径80mm;炮孔深度3.3m,超深0.3m;最小抵抗线2.2m;孔距2.0m;排距2.2m;单孔药量控制3.0kg

安全半径摘录:飞石安全半径预测算125m,确定警戒半径200m

2.提取了巴中骨科医院(巴中红十字骨科医院)的《24小时内入院死亡记录》《出院证明书》《居民死亡医学证明(推断)书》《CT扫描报告》等文件。

3.查看了巴中经开区通木垭派出所提取的刘毅受伤时戴的安全帽,并拍摄了照片。

(三)当事人回忆指认。

经四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司负责人苟静,事发当班装药爆破员苟祖刚和安全员张敏等人回忆指认,该工地2020611日开始爆破作业。831日上午9时左右,刘毅现场爆破作业负责人、苟祖刚二人开始装填炸药和起爆网路连接工作,共装填炮孔220个,使用炸药720kg,电毫秒雷管220发,平均单孔实际装药量3.2kg220个炮孔分为19组起爆,采用起爆完一组再连接下一组再起爆的作业方式。经与当天领发炸药、雷管领料单上数量核对和施工记录核对无误。1130分左右开始布置警戒,撤离警戒区内人员、设备。由张敏、王爱华、包尔全分别负责东、西、南三个方向的警戒,东北角为起爆站代北侧警戒。刘毅、苟祖刚负责起爆作业,刘毅负责连接起爆线和用对讲机下达起爆指令,苟祖刚负责操作起爆器。12时左右正式开始起爆,刘毅在爆点东面具体位置不详用对讲机下达起爆指令,苟祖刚在爆点东北角150m处按刘毅指令起爆。

1240分左右,刘毅在连接完第16组炮孔后向爆点东面撤离,用对讲通知苟祖刚起爆,起爆后瞬间,警戒区外有人高声叫喊打到人啦, 担负东面规划19路警戒任务的安全员张敏迅速跑到工地现场,只见刘毅倒在地上,头部流血,即刻联系送医院抢救。

(四)事故原因综合分析。

该工程项目爆破方案的可行性、安全性经四川天宇爆破工程有限公司一级爆破资质评估通过;四川省永生爆破工程有限公司一级爆破资质承担爆破作业监理。符合安全生产组织监管的要求。

爆破技术参数、孔眼系数与施工工艺可行,但不够优化。

现场管理情况:

1.爆破施工组织。项目负责人:龙军,技术负责人:贺林波,安全员:张敏,爆破员:苟祖刚,刘毅等,保管员:王爱华。组织分工与员额和上述人员的资格条件符合安全法规要求。

2.施工公告、警示标志基本齐全,但现场封闭有漏洞。

3.施工记录基本齐全,可信。

4.安全警戒半径飞石最大半径125m,警戒半径200m设计合理。

综合上述勘察、调查资料分析,本次事故是因爆破飞石而发生。

1.飞石产生的基本原理是:爆破介质表层自由面上的岩块物体在爆破能量作用下会发生位移,受能量作用强度大的岩块物体便会产生飞抛,飞抛的岩块物体触击到人或物,就会产生不同程度的伤害。飞抛距离受炸药量和约束条件强度、物体质量的控制。

2.本次飞石产生的原因:从现场勘察看,爆点半径40m范围内未见有大量新鲜飞石迹像,可判定爆破飞石控制是在一个可接受范围内。但此次爆破是在反复爆破后的岩体上再实施,先前爆破产生的裂缝形成岩体抵抗力的脆弱面,为再次爆破飞石的产生创造了条件,这些裂缝在后续的施工中又被掩盖不易被人发现,当个别炮孔与掩盖的裂缝贯通或半贯通,就会使约束炸药包的约束条件、约束力发生改变,当炸药爆炸时冲击波、超高压气体首先从这些约束力脆弱的部位高速喷出,并推动周围的岩块高速向空气中抛射,抛射距离与物体受力强度、物体体积、质量等因素有关。

3.飞石与致伤吻合性分析:经对巴中经开区通木垭派出所提取的刘毅的安全帽检查,安全帽帽壳的后侧有5~6cm创痕,安全帽帽箍脱落,护带断裂,安全帽内有大量血迹,说明伤在头部。巴中骨科医院巴中红十字骨科医院的《24小时内入院死亡记录》《出院证明书》《居民死亡医学证明推断书》《CT扫描报告》等文件显示,刘毅伤形是从头顶枕部左后向右前,形成长17cm弧形不规则裂口,深达颅内,硬脑膜不规则破裂,与安全帽受损部位吻合。

4.飞石来源、时间分析:刘毅是在连接完第16组炮孔起爆线后,向爆破点东面撤离,用对讲机通知苟祖刚起爆,苟祖刚按指令起爆后瞬间,正向东面运动的刘毅头部后侧被飞石击中而倒地,说明飞石来自于刘毅背后即西面,在西面具备产生飞石条件的只有爆破点。从现场测量刘毅被击中倒地位置至爆破点88m左右,从安全帽损伤痕迹估算的飞石碎块在0.055㎡左右,经计算此次飞石的初速度为620m/s,从爆破点至88m处需耗时约0.14秒,从炮响到有人叫喊“打到人啦”的时间是相吻合的。

依照《民用爆炸物品安全管理条例》《小型民用爆破器材安全标准》《爆破安全规程》等法规规定,进入起爆作业前,爆破危险区内所有人员、设备都必须撤离至警戒线外,只允许负责起爆的爆破员和现场指挥人员在设定的起爆站负责起爆或处理相关情况,在解除警戒前,其他任何人不准进入警戒区。也就是说,进入起爆程序后,起爆作业现场所有的行为控制,都是由下达起爆指令的人员和操作起爆器的人员在掌控,直至整个爆破结束解除警戒。

本次起爆作业分工刘毅是组长,负责连接起爆线,并下达起爆指令,苟祖刚负责按指令操作起爆器起爆,分工是明确的,责任是清楚的,但刘毅未按规定在起爆站距起爆点东北侧150m处履行职责,擅自将指挥位置改至东面,因地形阻挡互相不能看见,致使负责起爆的苟祖刚不能确认其是否处于安全状态,又在未到达安全距离或进行有效隐蔽的情况下,就下达起爆指令。苟祖刚按指令起爆后瞬间,正向东面运动的刘毅头部后侧被飞石击中而倒地,说明飞石来自于刘毅背后即西面,在西面具备产生飞石条件的只有爆破点。

现场勘验时天气晴好,光照充足,以上勘验是在自然光下进行的。

四、事故原因和性质 

(一)直接原因。

刘毅未按规定在起爆站距起爆点东北侧150m处履行职责,擅自将指挥位置改至东面,躲炮距离不够,在未到达安全距离且未进行有效隐蔽的情况下,就下达起爆指令起爆。

(二)间接原因。

四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司安全生产管理机构不健全、责任制度不落实,对现场潜在的风险因素缺乏足够的认知,现场监管不力,警戒点位置设置不合理,对作业人员刘毅的安全培训教育情况未进行考核,未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

(三)事故性质。

经调查认定,巴中经开区“8·31”放炮事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人员和责任单位处理建议

(一)对相关责任人员的处理建议。

1.刘毅,男,45岁,汉族,住四川省巴中市巴州区兴隆场乡双石村,群众,生前系四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司爆破员。安全意识淡薄,违章指挥、冒险作业,未按规定在起爆站(距起爆点东北侧150m)处履行职责,擅自将指挥位置改至东面,在未到达安全距离和未进行有效隐蔽的情况下就下达起爆指令,负本次事故的主要直接责任。鉴于已经死亡,建议不予追究其相关责任。

2.苟静,男,42岁,中共党员,四川省巴中市巴州区人,四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司负责人。公司安全生产管理责任制度不健全,落实不到位;对员工安全教育培训不到位,安全培训教育质量不高,安全培训注重形式,多以会议的形式进行安全培训教育,未对员工开展分工种、分岗位的安全培训;未认真检查安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定,负本次事故的主要领导责任。建议由巴中市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定给予行政处罚。

3.龙军,男,42岁,群众,四川省巴中市巴州区人,四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司在泰城·秦巴国际博览中心项目二标段土石方爆破项目负责人。对作业人员未进行严格的安全教育和培训,未严格督促作业人员遵守爆破安全法规,现场监管不力,警戒点位置设置不合理,负本次事故重要领导责任。建议四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司按照公司内部管理制度予以处理。

4.张敏,男,50岁,中共党员,四川省巴中市巴州区人,四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司在泰城·秦巴国际博览中心项目二标段土石方爆破项目安全员。未严格督促作业人员遵守爆破安全法规,对爆破员违章操作、冒险作业未及时发现,现场安全监管不力,负本次事故的重要管理责任。建议四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司按内部管理制度予以处理。

要求四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司将对龙军、张敏等相关责任人员的处理结果于市政府批复后15日内书面报送巴中市应急管理局备案。

(二)对责任单位的处理建议。 

四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司未认真落实《中华人民共和国安全生产法》规定的企业安全生产主体责任,安全生产责任制落实不力,安全管理机构、人员履职不到位,执行安全管理制度不严,现场安全管理不到位,对刘毅等作业人员的安全培训教育不力,导致发生生产安全事故造成一人死亡,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款和第四款、第四十一条的规定,是本次事故主体责任单位。建议由巴中市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)款的规定给予行政处罚。

六、事故防范措施建议

(一)深入开展作风整顿,严厉整治三违

四川铁建爆破工程有限公司巴中分公司要按规定配齐配强管理团队,同时建立完善相关工作机制和考核奖惩制度,强化管理人员及员工遵章办事、照规操作的安全意识;要开展反三违专项整治,认真组织梳理各岗位、各环节操作中存在的三违行为,严厉打击各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为,严格一线监管,严厉查处对那些习惯性违章无后果行为,消除产生侥幸心理的条件。

(二)完善安全生产岗位责任制,强化技术管理。

一要建立健全有效的考核奖惩机制。激发全员参与安全生产工作的积极性和主动性,督促管理人员及特种作业人员履职到位;二要严格落实安全生产岗位责任制。对生产过程中发现的隐患实行责任倒查,真正做到管理人员明责、知责、守责;三要改进管理方法,强化监督措施。落实班前教育、班中检查指导、班后小结讲评,切实做到管理制度化,行为规范化,操作标准化。 

(三)理顺安全培训机制,加大教育培训力度。

制度、财务、人事、考核等方面进一步完善安全培训机制,同时加大教育培训力度,对全员进行岗位职责、岗位操作规程作业规程的再教育,做到分工种、分岗位培训,采取多种形式开展培训工作,切实提升职工的安全意识和操作技能。

(四)加强行业监管力度,切实消除安全隐患。

要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全谁主管谁负责”“谁审批谁负责的规定履行主管业务范围内的安全生产监管职责。切实明确相关人员及业务部门的安全生产职责并抓好落实。公安部门要加大对爆破施工单位的执法检查力度,加强对爆炸物品购买、运输、保管、使用等环节闭环管理,特别把爆破现场习惯性违规违章操作作为检查重点,加大处罚力度,形成震慑效应,切实消除主管业务范围内的安全生产监管隐患。

 

巴中经开区“8·31”放炮

一般生产安全事故调查组

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