巴中市兴圣天然气有限责任公司“11·19”较大窒息事故调查结果公布
发布日期：2023-09-05 09:59 文章来源：巴中市应急管理局 浏览量：
2022年11月19日20时许，巴中市兴圣天然气有限责任公司（以下简称兴圣天然气公司）在巴中市恩阳区下八庙镇钱库村实施燃气管道作业时，发生一起致3人死亡、2人受伤的较大窒息事故，直接经济损失约440万元。
事故发生后，省市领导先后作出重要批示，副市长李本勇率市应急管理局、市住房和城乡建设局等部门有关负责同志迅速赶赴现场，指导事故救援、伤员救治和善后处理处置工作。应急管理厅、住房和城乡建设厅派出工作组赶赴事故现场指导应急处置和事故调查等工作。2022年12月6日，省安委会对事故调查进行督导指导。
为全面查明事故原因，防止和避免类似事件再次发生，2022年11月21日，巴中市人民政府成立了巴中市兴圣天然气有限责任公司“11·19”较大窒息事故调查组，从市应急管理局、市住房和城乡建设局、市公安局、市国资委、市总工会等部门和巴中市恩阳区抽派人员，对事故开展调查，同时聘请城镇燃气、危化等方面专家参与事故调查，并邀请巴中市检察院派员参加。巴中市纪委监委同步成立追责问责审查调查组，开展追责问责审查调查工作。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、问询谈话、专家论证等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施，形成了《巴中市兴圣天然气有限责任公司“11·19”较大窒息事故调查报告》，并经巴中市人民政府批复同意。
经查，巴中市兴圣天然气有限责任公司“11·19”较大窒息事故发生的直接原因是：兴圣天然气公司违规使用氩气代替密度小的氮气用于气体置换；燃气管道切割开后，在高差和重力作用下，管道中的氩气快速向低点位作业点操作坑泄放并在碰口操作坑内大量聚集，导致操作坑内氧气含量迅速下降；3名作业人员在未经强制通风、检测氧含量的条件下在操作坑内作业，导致缺氧窒息死亡。现场救援人员盲目施救，造成2人受伤。
巴中市兴圣天然气有限责任公司“11·19”较大窒息事故发生的间接原因是：一是兴圣天然气公司未安排人员对作业现场进行强制通风和动火周围环境气体分析。二是兴圣天然气公司施工作业现场管理混乱，无现场监护人员，无基本的救援器材及设备。三是碰口置换作业方案简单套用模板，针对性、操作性不强，安全风险辨识不全面，未制定碰口置换作业安全应急预案，方案附属的《中毒窒息事故现场处置方案》处置措施流程不符合《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）规定。四是兴圣天然气公司违规使用无《特种设备焊接人员证书》的临时劳务人员从事焊接工作；未对临时劳务人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。五是在碰口置换作业前，未严格履行动火作业申请许可程序。六是兴圣天然气公司日常安全管理工作不严不实，公司设置的专职安全生产管理人员未专职从事安全监管工作。七是未按规定将仪巴线燃气管道隐患整改工程报燃气行业主管部门批准，出现监管盲区。八是地方党委政府和有关部门履行安全生产“属地管理”和“三管三必须”不到位，安全监管不到位，未将燃气设施改动工程纳入燃气安全专项整治重要内容，未对燃气管道施工安全进行重点监管。
经调查认定，巴中市兴圣天然气有限责任公司“11·19”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。
在深入调查的基础上，事故调查组提出了责任认定及处理建议并移送相关单位。事故调查组经报市人民政府批复同意，兴圣天然气公司抢险维修部经理杨明喜、生产运行部经理邓力、安全总监魏炯益、副总经理杨军移送公安机关立案侦查。
对兴圣天然气公司依法给予行政处罚；对兴圣天然气公司执行董事、总经理李辉、党总支书记杨军等人员依法给予行政处罚并移交有干部管辖权的纪检监察机关依规依纪依法处理；对兴圣天然气公司技术部副经理张海洋、抢险维修部副经理刘锋、生产运行部检测组组长吴戈等3人移交有干部管辖权的纪检监察机关依规依纪依法处理。责令兴圣天然气公司向市公用事业集团、市公用事业集团向市国资运营集团、市国资运营集团向市国资委作出深刻书面检查。
对于在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职不到位等问题，由巴中市纪委监委追责问责审查调查组在事故调查组认定责任单位、责任人和责任事实的基础上，对相关单位和人员分别认定责任、作出处理。对市公用事业集团党委书记、董事长王良春，市公用事业集团党委委员、总经理张界平，市国资运营集团总工程师赵启富，市住建局党组成员、副局长张翔宇，恩阳区住建局党组成员、副局长赵阳，下八庙镇副镇长朱前程等6名人员依规依纪依法给予纪律处分或组织处理。责令恩阳区住建局、下八庙镇党委、政府向恩阳区委、区政府作出深刻书面检查。市住建局向市政府作出深刻书面检查。
事故调查组针对一些生产经营单位安全意识淡薄、安全管理混乱、安全教育培训不到位和相关部门履职监管不到位等突出问题提出了防范及整改措施建议。
附：巴中市兴圣天然气有限责任公司“11·19”较大窒息事故调查报告.doc
巴中市应急管理局
2023年8月
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