巴中经开区“4·8”高处坠落一般生产安全事故调查报告

巴中市人民政府

关于巴中经开区“4·8”高处坠落一般生产

安全事故调查报告的批复

市应急管理局：

你局《关于批复〈巴中经开区“4·8”高处坠落一般生产安全事故调查报告〉的请示》（巴市应急〔2021〕53号）收悉。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，经市政府研究，现批复如下。

一、同意事故调查组对事故原因的分析和事故性质认定。

二、同意事故调查组对事故责任的划分和对责任单位、责任人的处理建议。

此复。

附件：巴中经开区“4·8”高处坠落一般生产安全事故调查报告  

巴中市人民政府

2021年7月27日

附件

巴中经开区“4·8”高处坠落一般生产安全

事故调查报告

2021年4月8日下午，巴中经开区云城·书香美邸项目工地发生高处坠落一般生产安全事故，装修工人谯光在做18号楼1001号室内客厅电视墙装修整改作业时，不慎从人字梯上坠落头部着地，经120急救医生现场检查无生命体征，当场宣布死亡，直接经济损失50万元。

为迅速查明事故原因，妥善处理善后事宜，落实事故责任追究制度，督促相关单位进行整改，防止类似事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和《巴中市人民政府关于授权巴中市应急管理局组织实施一般生产安全事故调查处理的批复》（巴府函〔2021〕54号）的规定，成立了由市应急管理局党委委员、副局长马再兴为组长，经开区公安分局、应急管理分局、工会、建设工程安监分站、规划建设局等单位有关人员参加的巴中经开区“4·8”高处坠落一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），共同开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）巴中市云馨装饰设计有限公司。

该公司成立于2020年6月24日，法定代表人：李瓜；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：贰佰万人民币；经营范围：专门设计服务；住宅装饰装修；装饰设计；室内装饰设计服务；销售建筑装饰材料；公共建筑装饰和装修；建筑工程施工；水利水电工程建筑；市政公用工程；建筑幕墙装饰和装修；销售五金交电、机电产品；销售建材；机械设备经营租赁（依法须经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91511902MA656FU23M。公司住所：四川省巴中市巴州区南坝科技园区委家属院12幢30米街17号。营业期限：2020年6月24日至长期。

（二）巴中经开区云城·书香美邸装修工程概况。

云城·书香美邸项目位于巴中经开区，由巴中云华房地产开发有限公司投资开发。2020年11月1日，巴中云华房地产开发有限公司（以下简称云华公司）将云城·书香美邸18号楼102号、103号、1001号户型室内装修工程发包给巴中市云馨装饰设计有限公司（以下简称云馨公司），工程承包方式：承包方包工包料，工程期限2个月，合同价款总包干价125万元（壹佰贰拾伍万元）。2020年11月7日，云馨公司进场施工，指定工程部负责人蔡存强为现场负责人，负责装修工程施工及安全管理。

二、事故发生经过

2021年4月8日，巴中经开区云城·书香美邸项目18号楼1001号进行室内装修作业。17:00左右，在该室内跃层从事水电安装的工人余帆、尹显清下楼准备喊木工谯光一同下班，发现谯光侧倒在客厅电视墙下，头部下面有一滩血，叫喊无应答，经巴中经开区兴文卫生院120急救医生现场检查无生命体征，当场宣布死亡。

三、事故报告处置救援及伤亡情况

（一）报告及救援情况。

事故发生后，余帆立即电话报告了施工负责人蔡存强，10分钟左右蔡存强赶到现场，立即拨打了120急救电话，并电话报告了公司负责人李瓜，按照李瓜指示拨打了110报警电话。约17:20左右，巴中经开区兴文卫生院120急救医生到达现场，经检查谯光已无生命体征，当场宣布死亡。巴中市公安局经开区分局兴文派出所、刑侦大队接警后赶赴现场，经调查勘验排除谯光死亡事故为刑事案件。云馨公司立即组织成立事故善后处理小组，通过与死者家属协商，达成了善后处理协议。

（二）死亡人员情况。

本次事故死亡人姓名：谯光，男，58岁，住四川省巴中市巴州区鼎山镇，身份证号码：51302719630622xxxx。

四、事故现场勘验及技术分析情况

（一）事故现场情况。

2021年4月8日18:30至19:46，巴中市公安局经开区分局刑侦大队教导员李记、副大队长康虔对现场进行了勘验。        

本次事故发生地为巴中经开区云城·书香美邸项目工地，东面为巴中经开区创业路巴中综治中心，南面为巴中经开区云城·书香美邸项目部，西面为巴中经开区巴师附小，北面为巴中经开区兴文派出所。

事故中心现场位于云城·书香美邸18号楼1001号，框架结构，高10层。通过楼梯到达1001号，房屋为清水房，复式跃层结构，屋内客厅搭建钢架工作平台，钢架工作平台距离地面3.62米，平台上放有切割机、美工刀等器具，作业现场随意堆码有水泥、砂等装修材料，地面有大量的装修切割材料等装修垃圾。在客厅电视墙下地面死者谯光身穿蓝色工作服，黑色休闲裤，头西脚东呈蜷缩状侧倒在地面，头部下有一60×36厘米血泊，一架高约2米的木质人字梯倒在身后，在血泊北面处有5块木板切割剩余材料断裂面。

（二）当事人回忆和指认情况。

据当事人蔡存强、余帆、尹显清回忆：4月8日15:00左右，云华公司总经理辜翠柏会同云馨公司法定代表人李瓜等相关人员到云城·书香美邸18号楼1001号室内装修现场，就已经完成的装修工作沟通装修细节，当时木工谯光也在现场。大概15:50左右，云华公司及云馨公司就该室内装修需要整改的地方达成共识，相关人员离开。16:10左右，蔡存强再次来到1001号装修现场询问谯光是否明白装修整改细节，看到谯光站在人字梯第二级梯步上按照云华公司整改要求，在对前期安装的不符合要求的电视墙进行整改，拆卸已经安装好的木板。客厅现场只有谯光一个人，余帆、尹显清两名电工在跃层其他房间安装室内电线。16:30左右，蔡存强离开1001号来到楼下102号、103号室内装修现场。17:00左右，余帆、尹显清下班时到楼下客厅喊谯光一同下班，看见谯光倒在客厅电视墙下一动不动，也没有发出任何声音，叫喊无应答，头部下面有一滩血，身后倒着人字梯，安全帽在离谯光头部六七十厘米远的地面 ，遂立即电话报告了蔡存强。

综合现场勘验和当事人陈述认定，谯光在作业时人字梯失稳不慎摔倒，在倒地的过程中因安全帽没有正确佩戴而脱落，没有产生安全保护作用，致使头部着地最终当场死亡。

现场勘验时天气阴，光照充足，是在自然光下进行的。

五、事故原因和性质

（一）直接原因。

1.谯光在作业时未正确佩戴和使用劳动防护用品，安全帽未扣好帽带。

2.谯光在作业时所使用的人字梯失稳而摔倒。

（二）间接原因。

巴中市云馨装饰设计有限公司未严格对作业人员进行安全教育和培训，未严格督促作业人员遵守劳动纪律和安全操作规程，在作业时未进行有效的安全防护；作业现场随意堆码装修材料、地面装修切割材料等装修垃圾较多，管理混乱。

（三）事故性质。

经调查认定，巴中经开区“4·8”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议。

1.谯光，男，58岁，群众，住四川省巴中市巴州区鼎山镇，生前系巴中市云馨装饰设计有限公司在巴中经开区云城·书香美邸18号楼1001号室内装修木工作业人员，安全意识淡薄，违反安全操作规程，在从事高处作业时未正确使用安全防护用品，负本次事故的主要直接责任。鉴于已经死亡，建议不予追究其相关责任。

2.李瓜，男，30岁，群众，四川省巴中市巴州区人，巴中市云馨装饰设计有限公司法定代表人，未健全本公司的安全生产责任制，未严格实施和督促对作业人员进行安全教育和培训，未认真检查安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，负本次事故的主要领导责任。建议由巴中市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

3.蔡存强，男，45岁，群众，四川省巴中市巴州区人，巴中市云馨装饰设计有限公司在云城·书香美邸室内装修项目负责人，对作业人员未进行严格的安全教育和培训，未严格督促作业人员遵守安全操作规程，对作业人员未正确使用安全防护用品行为及时制止，负本次事故的重要管理责任。建议巴中市云馨装饰设计有限公司按内部管理制度予以处理。

要求巴中市云馨装饰设计有限公司对蔡存强的处理结果于市政府批复后15日内书面报送巴中市应急管理局备案。

（二）对责任单位的处理建议。    

巴中市云馨装饰设计有限公司是本次事故的主要责任单位。该公司在从事室内装修作业时，未有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；现场管理混乱，导致发生生产安全事故造成1人死亡，建议由巴中市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）加强施工现场安全管理。

巴中市云馨装饰设计有限公司要深刻吸取本次生产安全事故教训，严格落实企业主体责任，主要负责人要依法对本单位的安全生产工作全面负起责任，认真执行国家的安全生产法律、法规、规范、行业标准，要建立和完善好作业工种和工序的安全管理，做好对作业人员的安全教育培训。要在危险作业点设置现场安全管理人员，特别是要做好安全防护设施的落实，严格安全生产过程风险管控，落实安全隐患排查治理的相关规定，严格督促作业人员遵守劳动纪律、遵守安全操作规程，及时制止人的不安全行为、消除物的不安全状态，消除安全事故隐患。

（二）落实安全生产责任制。

推动企业安全生产责任制的落地落实，建立健全安全生产责任体系，加强安全生产基础管理，抓建章立制，提高安全生产基础管理水平。督促企业把安全生产责任落实到岗位，层层落实责任，压实安全监管职责，严禁以“包”代管，严禁“虚化”安全，坚决防范安全生产事故的再次发生。

（三）进一步加大监管执法力度，及时消除各类安全事故隐患。

经开区各负有安全生产监督管理职责的部门要结合安全生产三年专项整治集中攻坚行动，切实强化对生产经营单位的安全监管执法，持续深入开展安全生产事故隐患排查治理，突出抓好企业内部设施设备维修、有限空间作业、高空作业等易发生事故领域的检查指导，及时消除事故隐患。同时，要组织开展企业员工安全意识教育培训的专项执法检查，对施工人员及管理人员、特种作业人员的上岗前安全教育及培训和对管理人员、特种作业人员的资质、资格等情况进行全面检查，防止无证经营或无证上岗，坚决杜绝类似事故的发生。

巴中经开区“4·8”高处坠落

一般生产安全事故调查组

2021年7月15日